FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

ORANG LANJUT USIA / LANSIA

1.    Berapa usia lansia dalam keluarga anda?

a.       60 – 70 tahun

b.      > 70 tahun

2.    Apa jenis kelamin lansia?

a.       Laki-laki

b.       Perempuan

3.    Apakah lansia saat ini menderita penyakit ?

a.       Ya

b.      Tidak

4.    Jika ya, apa jenis penyakitnya

a.        DM / Kencing Manis

b.       Rheumatik / Asam Urat

c.        Hipertensi / Darah Tinggi

d.       Osteoporosis / Keropos Tulang

e.        Stroke

f.         Penyakit jantung

g.        TB Paru

h.        Penyakit Liver

i.          Asma

j.         Penyakit kulit

k.       Lain–lain,sebutkan…

5.    Sudah berapa lama sakitnya?

a.       0 – 1 tahun                                  c. > 5 tahun

b.       1 – 5 tahun

6.    Dengan adanya penyakit, apa yang sudah dilakukan :

a.                                    Berobat ke sarana pelayanan kesehatan

b.                                    berobat ke dukun

c.                                    diobati sendiri, sebutkan…………

d.                                    tidak diobati

7.    Apakah ada kegiatan kelompok lansia ?

a.                                                Ya          

b.                                                Tidak

8.    Jika ya, apa kegiatannya ?

a.       Pengajian

b.       Arisan

c.       Olah raga

d.       Wira usaha

e.       Posyandu

f.         lain – lain, sebutkan ……

9.    Jika tidak, alasannya:

a.       Alasan geografis

b.       Tidak tahu manfaatnya

c.       Lain – lain, sebutkan …

10.  Apakah ada Posyandu Lansia

a.       Ya                              

b.       Tidak

11.  Jika ya, apakah Lansia meiliki KMS ?

a.                                                                                                Ya                      

b.                                                                                                Tidak

12.  Jika tidak alasannya

a.                                                                                                            Tidak tahu

b.                                                                                                            Tidak perlu

c.                                                                                                            Tidak ada sarana/ tidak diberi oleh petugas kesehatan

d.                                                                                                            lain – lain sebutkan ………

13.   Apakah ada kader Posyandu Lansia

a.                                                                                                                        Ya                                  

b.                                                                                                                        Tidak

14.  Jika ya, apakah kader aktif ?

a.       Ya                                                                              

b.       Tidak

15.  Apakah Lansia rutin periksa kesehatannya ?

a.       Ya                                                                              

b.       Tidak

16.  Bila ya, kemana ?

a.       Posyandu

b.       Bidan/perawat

c.       Puskesmas

d.       Rumah sakit

e.       Dokter

f.         Dukun

g.       lain – lain sebutkan……

17.  Bagaimana pemenuhan kebutuhan sehari hari ?

a.       Mandiri

b.       Dengan bantuan minimal

c.       Dengan bantuan penuh

18.  Apakah lansia bekerja?

a.       Ya

b.       Tidak

19.  Jika ya, apakah jenis pekerjaannya ?

a.       Petani

b.       Buruh

c.       Peternak

d.       Lain-lain, sebutkan………

20.  Perilaku hidup yang tidak sehat pada Lansia

a.       merokok

b.       minum minuman keras

c.       mengkonsumsi hanya makanan tertentu

d.       tidak mandi

e.       Lain – lain, sebutkan….